طلب علاج طبي

يرجى ملء هذا النموذج لطلب موعد طبي خاص أو طلب معلومات حول خيارات علاج الأم والطفل في مستشفى سان جوان دي ديو برشلونة بواسطة مركز الطب الخاص والدولي.

إلزامية الإجابة

Cerrar el formulario

بيانات الشخص للاتصال

‏الاسم واللقب ‏*

‏البريد الإلكتروني ‏*

‏مفتاح الإتصال الدولي ‏

‏الهاتف ‏*

بيانات المريض

‏الاسم ‏*

‏اللقب ‏*

‏تاريخ الميلاد ‏*

‏باليوم ‏

‏بالشهر ‏

‏السنة ‏

‏بلد الإقامة ‏*

‏اللغة ‏*

يرجى تحديد اللغة التي ترغب أن نتصل بها معك.

ما الذي تأمل أن تحصل عليه من مركزنا؟

‏يرجى تحديد خياراً أو عدة خيارات. ‏*

‏تأكيد التشخيص (رأي ثاني). ‏

‏معرفة العلاجات البديلة. ‏

‏استشارة طبية من خلال الحضور. ‏

‏استشارة طبية عبر الإنترنت. ‏

‏تلقي العلاج. ‏

‏رعاية الحمل والولادة. ‏

‏أخرى. ‏

‏يرجى تحديد الأسباب الأخرى. ‏

معلومات طبية عن المريض

‏التشخيص/ات أو العرض/الأعراض المراد علاجها ‏*

‏التخصصات الطبية. ‏

التخصصات الطبية التي قيمت الحالة سابقاً. مثال: طب الأورام

التقرير الطبي ونتائج الاختبارات الإضافية والصور (أشعة X، الماسحات الضوئية، إلخ.)

يرجى إرفاق التقرير باللغة الإنجليزية أو الإسبانية أو الكاتالونية.
من المهم جداً إرفاق التقرير الطبي ونتائج الاختبارات الحديثة ليتمكن المتخصصون لدينا من تقييم الحالة بشكل ملائم وفي أقرب وقت ممكن.

‏medical_file ‏

medical_file

‏إضافة ملف جديد ‏

يجب أن يكون حجم الملفات أقل من 10 ميغابايت.
أنواع الملفات المسموح بها: gif jpg jpeg png pdf doc docx ppt pptx.

‏Checkbox ‏

‏ليس لدي تقرير طبي أو اختبارات إضافية للمريض. ‏

‏Leave this field blank ‏