طلب علاج طبي

مستشفى سان جوان دي ديو هو مركز مختص لرعاية الطفل حتى سن 18 عام و الحوامل. يرجى ملىء النموذج التالي لترتيب موعد طبي خاص أو الاستفسار عن خيارات العلاج.

إلزامية الإجابة

Cerrar el formulario

بيانات الشخص للاتصال

‏اللقب ‏*

‏الاسم ‏*

‏البريد الإلكتروني ‏*

‏مفتاح الإتصال الدولي ‏*

‏الهاتف ‏*

‏مفتاح الإتصال الدولي ‏

‏الهاتف الثاني ‏

بيانات المريض

‏اللقب ‏*

‏الاسم ‏*

‏تاريخ الميلاد ‏*

مستشفى سان جوان دي ديو هو مركز مختص لرعاية الطفل حتى سن 18 عام و الحوامل.

‏باليوم ‏

‏بالشهر ‏

‏السنة ‏

‏بلد الإقامة ‏*

‏اللغة ‏*

يرجى تحديد اللغة التي ترغب أن نتصل بها معك.

معلومات طبية عن المريض

‏التشخيص/ات أو العرض/الأعراض المراد علاجها ‏*

‏التخصصات الطبية. ‏*

التخصصات الطبية التي قيمت الحالة سابقاً. مثال: طب الأورام

‏Leave this field blank ‏