医疗服务申请SJD巴塞罗那儿童医院是一家专门从事18岁以下儿童青少年以及孕妇的保健治疗中心。 请认真填写此表格，并且上传相关的医疗报告，我们的医疗团队，会根据您提供的资料，给出相应的治疗意见和建议。 有*的格子为必填 Cerrar el formulario联系人资料 姓名 * 电子邮件 * 国家区号 电话 * 患者资料 名 * 姓 * 出生日期 *SJD巴塞罗那儿童医院是一家专门从事18岁以下儿童青少年以及孕妇的保健治疗中心。 日 日12345678910111213141516171819202122232425262728293031 月 月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 年 年19501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020 居住国家 * - 请选择 -不丹东帝汶中国中非共和国丹麦乌克兰乌兹别克斯坦乌干达乌拉圭乍得也门亚美尼亚以色列伊拉克伊朗伯利兹佛得角俄罗斯保加利亚克罗地亚关岛冈比亚冰岛几内亚几内亚比绍列支敦士登刚果(布拉柴维尔)刚果(金沙萨)利比亚利比里亚加勒比荷兰加拿大加纳加蓬匈牙利北马里亚纳群岛南乔治亚岛和南桑威奇群岛南极洲南苏丹南非博茨瓦那卡塔尔卢旺达卢森堡印度印度尼西亚危地马拉厄瓜多尔厄立特里亚叙利亚古巴台湾史瓦济兰吉尔吉斯斯坦吉布提哈萨克斯坦哥伦比亚哥斯达黎加喀麦隆图瓦鲁土库曼尼斯坦土耳其圣卢西亚圣基茨和尼维斯圣多美和普林西比圣巴托洛缪岛圣文森特和格林纳丁斯圣海伦娜圣皮埃尔和密克隆岛圣诞岛圣马丁圣马丁(法属)圣马力诺圭亚那坦桑尼亚埃及埃塞俄比亚基里巴斯塔吉克斯坦塞内加尔塞尔维亚塞拉利昂塞浦路斯塞舌尔群岛墨西哥多哥多米尼加多米尼加共和国奥兰群岛奥地利委内瑞拉孟加拉国安哥拉安圭拉安提瓜和巴布达安道尔密克罗尼西亚尼加拉瓜尼日利亚尼日尔尼泊尔巴勒斯坦巴哈马巴基斯坦巴巴多斯巴布亚新几内亚巴拉圭巴拿马巴林巴西布基纳法索布维岛布隆迪希腊帕劳群岛库克群岛库拉索开曼群岛德国意大利所罗门群岛托克劳群岛拉脱维亚挪威捷克共和国摩尔多瓦摩洛哥摩纳哥文莱斐济斯洛伐克斯瓦尔巴岛和扬马延岛斯罗文尼亚斯里兰卡新加坡新喀里多尼亚新西兰日本智利朝鲜柬埔寨根西岛格林纳达格陵兰岛格鲁吉亚梵谛冈比利时毛里塔尼亚毛里求斯汤加沙特阿拉伯法国法属南部领土法属圭亚那法属波利尼西亚法罗群岛波兰波多黎各波斯尼亚和黑塞哥维那泰国泽西岛津巴布韦洪都拉斯海地澳大利亚澳门特别行政区，中国爱尔兰爱沙尼亚牙买加特克斯和凯科斯群岛特立尼达和多巴哥玻利维亚瑙鲁瑞典瑞士瓜德罗普岛瓦利斯和富图纳瓦努阿图留尼旺岛白俄罗斯百慕达群岛皮特克恩岛直布罗陀福克兰群岛科威特科摩罗科科斯（基林）群岛秘鲁突尼斯立陶宛索马里约旦纳米比亚纽埃缅甸罗马尼亚美国美国本土外小岛屿美属维京群岛美属萨摩亚群岛老挝肯尼亚芬兰苏丹苏里南河英国英属印度洋领地英属维京群岛荷兰荷属安的列斯岛莫桑比克莱索托菲律宾萨尔瓦多萨摩亚葡萄牙蒙古蒙特塞拉特岛西撒哈拉西班牙诺福克岛象牙海岸贝宁赞比亚赤道几内亚赫德島和麥克唐納群島越南阿塞拜疆阿富汗阿尔及利亚阿尔巴尼亚阿拉伯联合酋长国阿曼阿根廷阿鲁巴韩国香港特别行政区，中国马其顿马尔代夫马恩岛马拉维马提尼克岛马来西亚马约特岛马绍尔群岛马耳他马达加斯加马里黎巴嫩黑山 语言 *请标注您希望使用的联络语言。- 请选择 -中文英文西班牙文法文俄文阿拉伯文您希望在我们的医疗中心获得哪些服务? 请标注下列一项或多项内容。 * 确诊（获得第二医疗意见）。 了解替代性治疗方案。 面对面专家咨询。 线上专家咨询。 接受治疗。 怀孕及分娩护理。 其他。 请标注其他原因。 患者医疗信息 疾病的诊断或症状 * 所对应的医学专科 之前评估此病例的医学专科。例如：肿瘤科医疗报告及补充的检查结果及影像 (X光、扫描等)请附上英文或西班牙文的医疗报告。附上医疗报告及最近所进行的医疗检查结果十分重要，方便我们的专家团队能够尽快正确地评估病例。 medical_file medical_file 新增文件 文件大小必须小于 2 MB相容文件格式: gif jpg jpeg png txt pdf doc docx. Checkbox 我没有患者的医疗报告或者其他检查结果。 按发送，即表示您已阅读并接受我们的隐私政策 * Leave this field blank
有*的格子为必填 Cerrar el formulario联系人资料 姓名 * 电子邮件 * 国家区号 电话 * 患者资料 名 * 姓 * 出生日期 *SJD巴塞罗那儿童医院是一家专门从事18岁以下儿童青少年以及孕妇的保健治疗中心。 日 日12345678910111213141516171819202122232425262728293031 月 月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 年 年19501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020 居住国家 * - 请选择 -不丹东帝汶中国中非共和国丹麦乌克兰乌兹别克斯坦乌干达乌拉圭乍得也门亚美尼亚以色列伊拉克伊朗伯利兹佛得角俄罗斯保加利亚克罗地亚关岛冈比亚冰岛几内亚几内亚比绍列支敦士登刚果(布拉柴维尔)刚果(金沙萨)利比亚利比里亚加勒比荷兰加拿大加纳加蓬匈牙利北马里亚纳群岛南乔治亚岛和南桑威奇群岛南极洲南苏丹南非博茨瓦那卡塔尔卢旺达卢森堡印度印度尼西亚危地马拉厄瓜多尔厄立特里亚叙利亚古巴台湾史瓦济兰吉尔吉斯斯坦吉布提哈萨克斯坦哥伦比亚哥斯达黎加喀麦隆图瓦鲁土库曼尼斯坦土耳其圣卢西亚圣基茨和尼维斯圣多美和普林西比圣巴托洛缪岛圣文森特和格林纳丁斯圣海伦娜圣皮埃尔和密克隆岛圣诞岛圣马丁圣马丁(法属)圣马力诺圭亚那坦桑尼亚埃及埃塞俄比亚基里巴斯塔吉克斯坦塞内加尔塞尔维亚塞拉利昂塞浦路斯塞舌尔群岛墨西哥多哥多米尼加多米尼加共和国奥兰群岛奥地利委内瑞拉孟加拉国安哥拉安圭拉安提瓜和巴布达安道尔密克罗尼西亚尼加拉瓜尼日利亚尼日尔尼泊尔巴勒斯坦巴哈马巴基斯坦巴巴多斯巴布亚新几内亚巴拉圭巴拿马巴林巴西布基纳法索布维岛布隆迪希腊帕劳群岛库克群岛库拉索开曼群岛德国意大利所罗门群岛托克劳群岛拉脱维亚挪威捷克共和国摩尔多瓦摩洛哥摩纳哥文莱斐济斯洛伐克斯瓦尔巴岛和扬马延岛斯罗文尼亚斯里兰卡新加坡新喀里多尼亚新西兰日本智利朝鲜柬埔寨根西岛格林纳达格陵兰岛格鲁吉亚梵谛冈比利时毛里塔尼亚毛里求斯汤加沙特阿拉伯法国法属南部领土法属圭亚那法属波利尼西亚法罗群岛波兰波多黎各波斯尼亚和黑塞哥维那泰国泽西岛津巴布韦洪都拉斯海地澳大利亚澳门特别行政区，中国爱尔兰爱沙尼亚牙买加特克斯和凯科斯群岛特立尼达和多巴哥玻利维亚瑙鲁瑞典瑞士瓜德罗普岛瓦利斯和富图纳瓦努阿图留尼旺岛白俄罗斯百慕达群岛皮特克恩岛直布罗陀福克兰群岛科威特科摩罗科科斯（基林）群岛秘鲁突尼斯立陶宛索马里约旦纳米比亚纽埃缅甸罗马尼亚美国美国本土外小岛屿美属维京群岛美属萨摩亚群岛老挝肯尼亚芬兰苏丹苏里南河英国英属印度洋领地英属维京群岛荷兰荷属安的列斯岛莫桑比克莱索托菲律宾萨尔瓦多萨摩亚葡萄牙蒙古蒙特塞拉特岛西撒哈拉西班牙诺福克岛象牙海岸贝宁赞比亚赤道几内亚赫德島和麥克唐納群島越南阿塞拜疆阿富汗阿尔及利亚阿尔巴尼亚阿拉伯联合酋长国阿曼阿根廷阿鲁巴韩国香港特别行政区，中国马其顿马尔代夫马恩岛马拉维马提尼克岛马来西亚马约特岛马绍尔群岛马耳他马达加斯加马里黎巴嫩黑山 语言 *请标注您希望使用的联络语言。- 请选择 -中文英文西班牙文法文俄文阿拉伯文您希望在我们的医疗中心获得哪些服务? 请标注下列一项或多项内容。 * 确诊（获得第二医疗意见）。 了解替代性治疗方案。 面对面专家咨询。 线上专家咨询。 接受治疗。 怀孕及分娩护理。 其他。 请标注其他原因。 患者医疗信息 疾病的诊断或症状 * 所对应的医学专科 之前评估此病例的医学专科。例如：肿瘤科医疗报告及补充的检查结果及影像 (X光、扫描等)请附上英文或西班牙文的医疗报告。附上医疗报告及最近所进行的医疗检查结果十分重要，方便我们的专家团队能够尽快正确地评估病例。 medical_file medical_file 新增文件 文件大小必须小于 2 MB相容文件格式: gif jpg jpeg png txt pdf doc docx. Checkbox 我没有患者的医疗报告或者其他检查结果。 按发送，即表示您已阅读并接受我们的隐私政策 * Leave this field blank
