Запрос на лечение в Госпитале Сант Жоан де Деу

Запрос на лечение

Пожалуйста, заполните данную форму для записи на прием в частном порядке или для запроса информации о вариантах лечения.

Поля, обозначенные * обязательны для заполнения

Закрыть форму

Контактное лицо

Имя и фамилия *

E-mail *

Код страны

Телефон *

Информация о пациенте

Имя *

Фамилия *

Дата рождения *

День

Месяц

Год

Страна проживания *

Языки

Отметьте, на каком языке вы желаете получить ответ.

Что вы ожидаете получить от нашего центра?

Укажите один или несколько вариантов. *

Подтвердить диагноз (второе мнение).

Узнать об альтернативных методах лечения.

Очная консультация со специалистом.

Интерактивная консультация со специалистом.

Получить лечение.

Ведение беременности и роды.

Другое.

Другое

Медицинская информация о пациенте

Диагноз или симптомы *

Медицинские специальности

Медицинские специальности, которые ранее оценивали заболевание. Пример: Онкология

Медицинские выписки и результаты дополнительных обследований, изображения (рентгеновские снимки, сканы и другие)

Пожалуйста, прикрепите исходные документы на русском или английском языках.
Очень важно приложить последние результаты обследований и медицинские выписки, чтобы наши специалисты могли адекватно и в короткие сроки оценить случай пациента.

medical file

Добавить новый файл

Максимальный размер файла: 10 МБ.
Допустимые типы файлов: gif jpg jpeg png pdf doc docx ppt.

Checkbox

Нет медицинских заключений и ранее не проводились дополнительные обследования.

Leave this field blank