Back to top

Запрос на лечение

Пожалуйста, заполните данную форму для записи на прием в частном порядке или для запроса информации о вариантах лечения.

Поля, обозначенные * обязательны для заполнения
Закрыть форму
Контактное лицо
Информация о пациенте
Отметьте, на каком языке вы желаете получить ответ.
Что вы ожидаете получить от нашего центра?
Медицинская информация о пациенте
Медицинские специальности, которые ранее оценивали заболевание. Пример: Онкология
Медицинские выписки и результаты дополнительных обследований, изображения (рентгеновские снимки, сканы и другие)
  • Пожалуйста, прикрепите исходные документы на русском или английском языках.
  • Очень важно приложить последние результаты обследований и медицинские выписки, чтобы наши специалисты могли адекватно и в короткие сроки оценить случай пациента.
medical file
Максимальный размер файла: 10 МБ.
Допустимые типы файлов: gif jpg jpeg png pdf doc docx ppt.