IPER Сант Жоан де Деу (SJD Barcelona Children's Hospital) Поля, обозначенные * обязательны для заполнения Закрыть формуЛичные данные Ваше имя * Ваша фамилия * Степень родства с пациентом * Имя и фамилия пациента * Дата рождения пациента * День День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Месяц МесяцянвфевMarапрмаяиюниюлавгсеноктноядек Год Год19981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020 Проходил ли пациент ранее лечение в госпитале Сант Жоан де Деу, Барселона? * Да Нет В каком центре проходит лечение в настоящий момент? * Ваш адрес электронной почты * Ваш контактный телефон * Страна проживания пациента * - Выберите -РоссияУкраинаБеларусьКазахстанАрменияАзербайджанГрузияУзбекистанТаджикистанМолдавияАвстралияАвстрияАландские островаАлбанияАлжирАмериканские Виргинские островаАмериканское СамоаАнгильяАнголаАндорраАнтарктидаАнтигуа и БарбудаАргентинаАрубаАфганистанБагамские островаБангладешБарбадосБахрейнБелизБельгияБенинБермудские островаБолгарияБоливияБосния и ГерцеговинаБотсванаБразилияБританская территория в Индийском океанеБританские Виргинские островаБрунейБуркина-ФасоБурундиБутанВануатуВатиканВеликобританияВенгрияВенесуэлаВнешние малые острова СШАВьетнамГабонГаитиГайанаГамбияГанаГваделупаГватемалаГвинеяГвинея-БисауГерманияГернсиГибралтарГондурасГонконгГренадаГренландияГрецияГуамДанияДжерсиДжибутиДоминикаДоминиканская РеспубликаЕгипетЗамбияЗападная СахараЗимбабвеИзраильИндияИндонезияИорданияИракИранИрландияИсландияИспанияИталияЙеменКабо-ВердеКаймановы островаКамбоджаКамерунКанадаКарибские НидерландыКатарКенияКипрКиргизияКирибатиКитайКокосовые (Килинг) островаКолумбияКоморские островаКонго (Браззавиль)Конго (Киншаса)Коста-РикаКот-д'ИвуарКубаКувейтКюрасаоЛаосЛатвияЛесотоЛиберияЛиванЛивияЛитваЛихтенштейнЛюксембургМаврикийМавританияМадагаскарМайоттаМакаоМакедонияМалавиМалайзияМалиМальдивыМальтаМароккоМартиникаМаршалловы островаМексикаМикронезияМозамбикМонакоМонголияМонтсерратМьянмаНамибияНауруНепалНигерНигерияНидерландские Антильские островаНидерландыНикарагуаНиуэНовая ЗеландияНовая КаледонияНорвегияОбъединённые Арабские ЭмиратыОманОстров БувеОстров МэнОстров НорфолкОстров РождестваОстров Святого Мартина (французская часть)Остров Святой ЕленыОстрова КукаОстрова ПиткэрнОстрова Теркс и КайкосОстрова Херд и МакдональдПакистанПалауПалестинаПанамаПапуа – Новая ГвинеяПарагвайПеруПольшаПортугалияПуэрто-РикоРеюньонРуандаРумынияСальвадорСамоаСан-МариноСан-Томе и ПринсипиСаудовская АравияСвазилендСеверная КореяСеверные Марианские островаСейшельские островаСен-БартельмиСен-Пьер и МикелонСенегалСент-Винсент и ГренадиныСент-Китс и НевисСент-ЛюсияСербияСингапурСинт-МартенСирияСловакияСловенияСоединённые Штаты АмерикиСоломоновы островаСомалиСуданСуринамСьерра-ЛеонеТайваньТайландТанзанияТимор-ЛестеТогоТокелауТонгаТринидад и ТобагоТувалуТунисТуркменияТурцияУгандаУоллис и ФутунаУругвайФарерские островаФиджиФилиппиныФинляндияФолклендские островаФранцияФранцузская ГвианаФранцузская ПолинезияФранцузские Южные и Антарктические территорииХорватияЦентральноафриканская РеспубликаЧадЧерногорияЧешская республикаЧилиШвейцарияШвецияШпицберген и Ян-МайенШри-ЛанкаЭквадорЭкваториальная ГвинеяЭритреяЭстонияЭфиопияЮжная АфрикаЮжная КореяЮжные Сандвичевы островаЮжный СуданЯмайкаЯпонияДанные о редком заболевании Редкое заболевание пациента * Орган(ы) или система(ы) с преимущественным поражением * Суставы и кости Сердце Печень Желудочно-кишечный тракт Кроветворение (кровь) Иммуно-аллергические нарушения Иммунная система Нервная система Нервно-мышечный аппарат Внутреннее ухо Поджелудочная железа Легкие Почки Зрение Причина обращения Причина обращения - Не указано -Получение информации о заболеванииПолучение информация о методах лечения и/или клинических исследованияхНеобходимость медико-генетического консультацииНеобходимость второго мнения или направления в больницуНеобходимость группировки визитов (только для пациентов больницы)Другое... Причина обращения Другое... Прочие комментарии Я прочитал и согласень с политикой конфиденциальности. * Leave this field blank Share
Поля, обозначенные * обязательны для заполнения Закрыть формуЛичные данные Ваше имя * Ваша фамилия * Степень родства с пациентом * Имя и фамилия пациента * Дата рождения пациента * День День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Месяц МесяцянвфевMarапрмаяиюниюлавгсеноктноядек Год Год19981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020 Проходил ли пациент ранее лечение в госпитале Сант Жоан де Деу, Барселона? * Да Нет В каком центре проходит лечение в настоящий момент? * Ваш адрес электронной почты * Ваш контактный телефон * Страна проживания пациента * - Выберите -РоссияУкраинаБеларусьКазахстанАрменияАзербайджанГрузияУзбекистанТаджикистанМолдавияАвстралияАвстрияАландские островаАлбанияАлжирАмериканские Виргинские островаАмериканское СамоаАнгильяАнголаАндорраАнтарктидаАнтигуа и БарбудаАргентинаАрубаАфганистанБагамские островаБангладешБарбадосБахрейнБелизБельгияБенинБермудские островаБолгарияБоливияБосния и ГерцеговинаБотсванаБразилияБританская территория в Индийском океанеБританские Виргинские островаБрунейБуркина-ФасоБурундиБутанВануатуВатиканВеликобританияВенгрияВенесуэлаВнешние малые острова СШАВьетнамГабонГаитиГайанаГамбияГанаГваделупаГватемалаГвинеяГвинея-БисауГерманияГернсиГибралтарГондурасГонконгГренадаГренландияГрецияГуамДанияДжерсиДжибутиДоминикаДоминиканская РеспубликаЕгипетЗамбияЗападная СахараЗимбабвеИзраильИндияИндонезияИорданияИракИранИрландияИсландияИспанияИталияЙеменКабо-ВердеКаймановы островаКамбоджаКамерунКанадаКарибские НидерландыКатарКенияКипрКиргизияКирибатиКитайКокосовые (Килинг) островаКолумбияКоморские островаКонго (Браззавиль)Конго (Киншаса)Коста-РикаКот-д'ИвуарКубаКувейтКюрасаоЛаосЛатвияЛесотоЛиберияЛиванЛивияЛитваЛихтенштейнЛюксембургМаврикийМавританияМадагаскарМайоттаМакаоМакедонияМалавиМалайзияМалиМальдивыМальтаМароккоМартиникаМаршалловы островаМексикаМикронезияМозамбикМонакоМонголияМонтсерратМьянмаНамибияНауруНепалНигерНигерияНидерландские Антильские островаНидерландыНикарагуаНиуэНовая ЗеландияНовая КаледонияНорвегияОбъединённые Арабские ЭмиратыОманОстров БувеОстров МэнОстров НорфолкОстров РождестваОстров Святого Мартина (французская часть)Остров Святой ЕленыОстрова КукаОстрова ПиткэрнОстрова Теркс и КайкосОстрова Херд и МакдональдПакистанПалауПалестинаПанамаПапуа – Новая ГвинеяПарагвайПеруПольшаПортугалияПуэрто-РикоРеюньонРуандаРумынияСальвадорСамоаСан-МариноСан-Томе и ПринсипиСаудовская АравияСвазилендСеверная КореяСеверные Марианские островаСейшельские островаСен-БартельмиСен-Пьер и МикелонСенегалСент-Винсент и ГренадиныСент-Китс и НевисСент-ЛюсияСербияСингапурСинт-МартенСирияСловакияСловенияСоединённые Штаты АмерикиСоломоновы островаСомалиСуданСуринамСьерра-ЛеонеТайваньТайландТанзанияТимор-ЛестеТогоТокелауТонгаТринидад и ТобагоТувалуТунисТуркменияТурцияУгандаУоллис и ФутунаУругвайФарерские островаФиджиФилиппиныФинляндияФолклендские островаФранцияФранцузская ГвианаФранцузская ПолинезияФранцузские Южные и Антарктические территорииХорватияЦентральноафриканская РеспубликаЧадЧерногорияЧешская республикаЧилиШвейцарияШвецияШпицберген и Ян-МайенШри-ЛанкаЭквадорЭкваториальная ГвинеяЭритреяЭстонияЭфиопияЮжная АфрикаЮжная КореяЮжные Сандвичевы островаЮжный СуданЯмайкаЯпонияДанные о редком заболевании Редкое заболевание пациента * Орган(ы) или система(ы) с преимущественным поражением * Суставы и кости Сердце Печень Желудочно-кишечный тракт Кроветворение (кровь) Иммуно-аллергические нарушения Иммунная система Нервная система Нервно-мышечный аппарат Внутреннее ухо Поджелудочная железа Легкие Почки Зрение Причина обращения Причина обращения - Не указано -Получение информации о заболеванииПолучение информация о методах лечения и/или клинических исследованияхНеобходимость медико-генетического консультацииНеобходимость второго мнения или направления в больницуНеобходимость группировки визитов (только для пациентов больницы)Другое... Причина обращения Другое... Прочие комментарии Я прочитал и согласень с политикой конфиденциальности. * Leave this field blank
