Derrame pleural o hidrotórax

Descripción de la patología

Los pulmones están en el tórax rodeados de una doble membrana denominada pleura, la cual los separa del corazón y de las costillas. El derrame pleural o hidrotórax (que significa ‘agua en el tórax’) fetal es una acumulación de líquido en el espacio entre los pulmones y la pleura. 

La causa del derrame pleural en un feto puede incluir problemas genéticos, infecciones y malformaciones, especialmente cardíacas o pulmonares. Si no se detectan malformaciones asociadas y el estudio genético y de infecciones es normal, la causa más frecuente es un problema en los conductos linfáticos (una especie de venas que conectan los ganglios linfáticos del cuerpo) que después de nacer se denomina quilotórax primario. 

El hidrotórax fetal es poco frecuente, ocurre en 1 de cada 5.000 gestaciones. 

¿Qué consecuencias tiene el hidrotórax fetal?

El pronóstico para cada caso individual depende de la cantidad de líquido en el tórax, que puede llegar a ser tan importante que llegue a comprimir los pulmones, manteniéndolos colapsados, y también el corazón, dificultando su función. Por tanto, el hidrotórax puede producir: 

• Compresión y colapso de los pulmones, que si se mantiene mucho tiempo puede llegar a dificultar su desarrollo (hipoplasia pulmonar) e impedir que el bebé pueda respirar después de nacer debido a un subdesarrollo de los pulmones.  
• Compresión del corazón, que dificulta su función normal y puede llegar a producir un fallo cardíaco, desarrollo de hidrops (acúmulo de líquido en otras partes del cuerpo) y finalmente la muerte fetal. 

Diagnóstico

El hidrotórax fetal se detecta fácilmente al hacer una ecografía fetal, ya que suele ser muy evidente la cantidad de líquido en el tórax rodeando a los pulmones. Generalmente se presenta entre la semana 24 y 30 de embarazo. Ante su detección, deberán realizarse una serie de pruebas para confirmar que es un hallazgo aislado, y también puede tratarse de un quilotórax (líquido linfático en la pleura) con buen pronóstico postnatal.

Estas pruebas son: 

• Ecografía fetal de alta resolución para descartar la presencia de otras malformaciones, trastornos del crecimiento, así como alteraciones de la circulación y de la cantidad de líquido amniótico.  
• Ecocardiografía fetal para realizar una evaluación especializada de la anatomía y de la función de corazón fetal. 
• Resonancia magnética, que puede ser útil para evaluar los órganos del tórax en casos más complejos.  
• Amniocentesis para estudios genéticos y del metabolismo, que son más frecuentes en caso de que el hidrotórax aparezca ya en la primera mitad de la gestación, y para descartar también infecciones fetales. 

Tratamiento

La indicación del tratamiento fetal se establecerá cuando exista un riesgo claro de complicaciones pulmonares o del desarrollo de hidrops. Hay dos opciones de tratamiento:

• Toracocentesis (drenaje de líquido): se realiza bajo control ecográfico en la consulta, usando una pequeña aguja (1 mm) para aspirar el líquido. Esto alivia la presión sobre los pulmones del bebé, que se expanden y ocupan la mayor parte del tórax con normalidad, y también mejora la función del corazón, revertiendo los signos de hidrops que pudiera haber. El líquido aspirado se analizará para determinar su origen y puede ayudar a identificar la causa de su acumulación y guiar el tratamiento.
  En hasta un 10% de los casos una única punción puede ser suficiente como tratamiento, y resuelve completamente el hidrotórax. Pero en la mayoría de casos, especialmente si ya hay signos de hidrops, el hidrotórax vuelve a acumularse en 24-48 horas después del procedimiento.
   
• Derivación toracoamniótica (shunt): también se realiza bajo control ecográfico, pero requiere anestesia local de la gestante y anestesia fetal, por lo que se realiza en quirófano. Se coloca un pequeño tubo de plástico, con las puntas en forma de espiral, que conecta el tórax fetal con la cavidad amniótica. Debido a la alta presión que existe dentro del tórax fetal, el líquido drena de forma continuada fuera de su cuerpo hacia la cavidad amniótica. Este tratamiento proporciona alivio del hidrotórax, descompresión continua del tórax fetal y ofrece la mejor oportunidad para prevenir la hipoplasia de los pulmones y el desarrollo del hidrops.

¿Qué controles se deben hacer en caso de tratamiento fetal?

El ingreso hospitalario de la gestante durará en principio 1 día y después requerirá controles semanales con visita y ecografía, debiendo mantener un tipo de vida tranquilo con poca actividad física hasta el final del embarazo. El control ecográfico permitirá vigilar el desarrollo correcto del feto y descartar la dislocación del drenaje, ya que podría suponer la reaparición del hidrops.

En caso de que ocurra cerca del término, una toracocentesis evacuadora justo antes de nacer puede ser necesaria para prevenir dificultades en la respiración del bebé y ayudar en su reanimación inmediata. El objetivo es conseguir que el parto se pueda realizar al final del embarazo sin necesidad de inducirlo prematuramente. 

En muchas ocasiones, las gestantes que tienen bebés con derrame pleural fetal pueden dar a luz en su hospital local. Pero en los casos con grandes derrames, en los que ha sido necesario realizar un tratamiento fetal, los bebés deben nacer en un centro como el Hospital Sant Joan de Déu Barcelona, que ofrezca atención especializada tanto para la gestante como para el recién nacido.