Vessament pleural o hidrotòrax

Descripció de la patologia

Els pulmons estan al tòrax envoltats d'una doble membrana anomenada pleura, que els separa del cor i de les costelles. El vessament pleural o hidrotòrax (que significa 'aigua al tòrax') fetal és una acumulació de líquid en l'espai entre els pulmons i la pleura.

La causa del vessament pleural en un fetus pot incloure problemes genètics, infeccions i malformacions, especialment cardíaques o pulmonars. Si no es detecten malformacions associades i l'estudi genètic i d'infeccions és normal, la causa més freqüent és un problema en els conductes limfàtics (una mena de venes que connecten els ganglis limfàtics del cos) que després de néixer s'anomena quilotòrax primari.

L'hidrotòrax fetal és poc freqüent, succeeix en 1 de cada 5.000 gestacions.

Quines conseqüències té l'hidrotòrax fetal?

El pronòstic per a cada cas individual depèn de la quantitat de líquid al tòrax, que pot arribar a ser tan important que arribi a comprimir els pulmons, mantenint-los col·lapsats, i també el cor, dificultant la seva funció. Per tant, l'hidrotòrax pot produir:

• Compressió i col·lapse dels pulmons, que si es manté molt temps pot arribar a dificultar el seu desenvolupament (hipoplàsia pulmonar) i impedir que el nadó pugui respirar després de néixer a causa d'un subdesenvolupament dels pulmons.
• Compressió del cor, que dificulta la seva funció normal i pot arribar a produir una fallada cardíaca, desenvolupament d'hidrops (acumulació de líquid en altres parts del cos) i finalment la mort fetal.

Diagnòstic

L'hidrotòrax fetal es detecta fàcilment en fer una ecografia fetal, ja que sol ser molt evident la quantitat de líquid al tòrax envoltant als pulmons. Generalment es presenta entre la setmana 24 i 30 d'embaràs. Davant la seva detecció, caldrà realitzar una sèrie de proves per confirmar que és una troballa aïllada, i també pot tractar-se d'un quilotòrax (líquid limfàtic a la pleura) amb bon pronòstic postnatal.

Aquestes proves són:

• Ecografia fetal d'alta resolució per tal de descartar la presència d'altres malformacions, trastorns del creixement, així com alteracions de la circulació i de la quantitat de líquid amniòtic.
• Ecocardiografia fetal per tal de realitzar una avaluació especialitzada de l'anatomia i de la funció del cor fetal.
• Ressonància magnètica, que pot ser útil per avaluar els òrgans del tòrax en casos més complexos.
• Amniocentesi per a estudis genètics i del metabolisme, que són més freqüents en cas que l'hidrotòrax aparegui ja en la primera meitat de la gestació, i per descartar també infeccions fetals.

Tractament

La indicació del tractament fetal s'establirà quan hi hagi un risc clar de complicacions pulmonars o del desenvolupament d'hidrops. Hi ha dues opcions de tractament:

• Toracocentesi (drenatge de líquid): es realitza sota control ecogràfic a la consulta, usant una petita agulla (1 mm.) per aspirar el líquid. Això alleuja la pressió sobre els pulmons del nadó, que s'expandeixen i ocupen la major part del tòrax amb normalitat, i també millora la funció del cor, revertint els signes d'hidrops que hi pogués haver. El líquid aspirat s'analitzarà per a determinar el seu origen i pot ajudar a identificar la causa de la seva acumulació i guiar el tractament.
  En fins a un 10% dels casos una única punció pot ser suficient com a tractament, i resol completament l'hidrotòrax. Però en la majoria de casos, especialment si ja hi ha signes d'hidrops, l'hidrotòrax torna a acumular-se en 24-48 hores després del procediment.
• Derivació toracoamniòtica (shunt): també es realitza sota control ecogràfic, però requereix anestèsia local de la gestant i anestèsia fetal, i per això es realitza a quiròfan. Es col·loca un petit tub de plàstic, amb les puntes en forma d'espiral, que connecta el tòrax fetal amb la cavitat amniòtica. A causa de l'alta pressió que hi ha dins el tòrax fetal, el líquid drena de forma continuada fora del seu cos cap a la cavitat amniòtica. Aquest tractament proporciona alleujament de l'hidrotòrax, descompressió contínua del tòrax fetal i ofereix la millor oportunitat per a prevenir l'hipoplàsia dels pulmons i el desenvolupament d'hidrops.

Quins controls cal fer en cas de tractament fetal?

L'ingrés hospitalari de la gestant durarà en principi 1 dia i després es requeriran controls setmanals amb visita i ecografia. Caldrà mantenir un tipus de vida tranquil amb poca activitat física fins al final de l'embaràs. El control ecogràfic permetrà vigilar el desenvolupament correcte del fetus i descartar la dislocació del drenatge, ja que podria suposar la reaparició d'hidrops.

En cas que passi prop d'arribar a terme, una toracocentesi evacuadora just abans de néixer pot ser necessària per a prevenir dificultats en la respiració del nadó i ajudar en la seva reanimació immediata. L'objectiu és aconseguir que el part es pugui realitzar a la fi de l'embaràs sense necessitat d'induir-lo prematurament.

En moltes ocasions, les gestants que tenen nadons amb vessament pleural fetal poden donar a llum al seu hospital local. Però en els casos amb grans vessaments, en què ha estat necessari realitzar un tractament fetal, els nadons han de néixer en un centre com l'Hospital Sant Joan de Déu Barcelona, ​​que ofereixi atenció especialitzada tant per a la gestant com per al nounat.